外科與我 part 2：住院醫師甘苦談

(2022/11/19, Osong, Korea)

外科與我 part 2：住院醫師甘苦談

「無論做甚麼，都要從心裡做，像是給主做的，不是給人做的。因你們知道從主那裡必得著基業為賞賜。」(歌羅西書 3:23–24)

       住院醫師第一年，我因為知道R3要報臨床研究，並且想要找自己有興趣的題目和合得來的老師。於是，我在各病房工作的時候特別注意老師們的提問和反應。在小兒外科晨會報告論文時，許文明老師很仔細地詢問每一個細節，並且在自己不清楚的時候也大方坦承。同時，許文明老師當時正好在研究改進原先的尿道下裂手術，加入已經有其他論文證實有幫助的tunica vaginalis flap。我於是在住院醫師第一年年尾寄信給老師，開始尿道下裂手術的臨床資料整理和研究。此外，那一年在門診course做local port-A拯救我的蘇德暐學長和常常在半夜急診刀遇到的旴恒學長，讓我有機會多練習胸腔鏡輔助。

       住院醫師第二年，我開始過上頻繁值班的加護病房生活。有一次我在FB上加詹志洋老師為好友，剛好那時候臺大醫院跑步社剛創立，我就在老師的邀請下參加幾次活動。因為我知道自己的身體比較差，因此遇到有鍛鍊的機會就會想要把握。從大五開始，在知道自己要走外科後，就會常常周末都去爬九五峰，鍛鍊久站的能力。因此，這次我也在值班的空檔練習跑步。不過，有一次跑完10K，隔天中午在床上小憩時卻一直感覺到心臟不規則跳動，七八下正常心跳之後會少一拍。剛好醫院正在進行EKG健檢，我於是在值班隔日白天做心電圖。當時的心電圖顯示frequent VPC，每四下心跳中就有一個是VPC。之後我揹了24小時Holter，更是在值班半夜跳bigeminy、trigeminy，還有少數VPC連續的couplets。我大約吃了一周的Inderal才壓下這些心跳。之後，Inderal就成了我的常備藥，心律也成為我過勞的警訊。

       發生了這件事後，我開始意識到我不能頻繁測試自己身體的極限。因此在選科的時候，我將比較少需要熬夜的小兒外科列為第一志願。至於要搭配一般外科還是胸腔外科，我當時想了一段時間。最後讓我下定決心的兩件事，第一個是琬婷老師以過來人身分的推薦，第二個是我在讀聖經的時候正好讀到以賽亞書28章24-25節。字面上的意思是耕地、刨土、播種各有定時，不會一直做同一件事情。對當時徬徨的我，就想到可能是提醒我要轉換方式、走一條和大部分人不一樣的路。胸外搭配小外又剛好是極少人嘗試的道路，而且經由intern、PGY的訓練，我對胸外的學長姐和老師並不陌生，因此最終我就放心做了胸外這個決定。

       胸腔外科第一年，我主要擔任氣切CR，並在廖先啟老師的指導之下學習氣切的手術細節。另外，我也在鄒冠全老師的指導之下學習軟式支氣管鏡操作。我在資深住院醫師的指導下學習胸外知識和基本手術。目前在影醫的劉浩雲學長教我基本的臨床研究統計，白志豪學長教我胸外疾病的照會處理，鄭哲智學長帶我開Port-A和jejunostomy。盧照文學長教導我wedge和Endo-GIA使用的技巧，連冠勳學長帶我sternotomy並指導我decortication的技巧。和我同梯的李文堯是一個可以倚靠的夥伴，承擔了很多會讓我過勞的臨床業務。

       胸腔外科第二年，我開始更多參與肺臟及食道手術的過程。新進的住院醫師張祐誠和張智翔在熟悉值班後，也常常多走一哩路，主動承擔一些我負責的支氣管鏡。住院醫師第四年，我開始有每天讀聖經、寫日記的習慣。一開始，李章銘老師親自教導我許多手術的細節，也給我肺楔狀切除，甚至分segment血管的機會。同時，老師也提供食道手術、達文西手術的資料，讓我有研究的題材。在郭順文老師身上，除了肺楔狀切除的機會，我也學習到傷口繡花縫合和sternotomy closure的技巧。江旴恒老師則教導我氣胸手術。在黃培銘老師身上，我學習到老師安全且仔細的dissection技巧，並一同經歷了多台極困難的肺葉切除。此外，穿過肌肉層的JP drain的無引流管技巧也是向黃醫師學的。到了癌醫後，我在陳晉興老師的指導下練習單孔輔助的技巧，並且學習術中如何避開危險區域，並即時止損。到小兒外科兩個月中，我在跟許文明老師的長時間手術中，學習老師用suction dissection的手法。琬婷老師也在1/13送我一本小兒外科的口袋書。回到胸外後，我在廖先啟老師的指導下學習肋骨固定手術要注意的各種細節。

       胸腔外科第三年，胸外一次來了六位住院醫師，子甯、庭芳、啟文、曉虹、郁恆和嘉成。這一年，我從徐紹勛老師身上學習硬式支氣管手術的操作以及肺移植病患的術後照顧和復健。在兒醫，我也有機會在舉啞鈴一個月後成功完成sternotomy。此外，我也被陳主任提醒要試著站在癌症病患的角度思考，了解面對未知時的忐忑與不安。這年11月，我造成了幾個complication。在11月初，分greater curvature時傷到gastroduodenal vessel，以及11月底分lesser curvature時，傷到stomach。但在李章銘老師和戴浩志老師的修補下，病人都有安全的完成胃管重建。11月25日，我在幫一位病人完成jejunostomy後，可能是jejunostomy CVC頂端頂到腸壁或縫線有被割到，病人術後造口縫線處裂開。雖然有開腹修補，但病人還是因為多處新的腸子perforation和嚴重sepsis過世。此外，還有一次我在開empyema術後intercostal artery持續流血，並在林孟暐老師的幫助下重返刀房止血。在林孟暐老師身上，我學習到lung retraction的技巧，可以在沒有well-trained的助手下仍安全的進行肺葉切除手術。陳克誠則給予了我很多獨立操作的機會，讓我有信心處理胸外的急診刀。

       住院醫師第六和第七年，我回到了小兒外科。在台大小外兩年的訓練中，除了小外基本刀外，我也接觸到各個類型的刀，包含新生兒、肝膽腸胃、胸腔、泌尿和兒癌手術。在許文明老師的指導下，我有機會第一手操作transcrotal high ligation、liver biopsy、circumcision，並擔任 CDH, gastroschisis, EA, duodenal stenosis, Soave, ASARP, Kasai, gastrostomy, colostomy, hypospadias, neuroblastoma, Wilms’ tumor, distal pancreatectomy 等手術的第一助手，學習切撥綁縫的很多細節及變化。林文熙老師給我很多小外基本刀Herniorraphy和Orchiopexy的指導和獨立操作的機會，也讓我進行bowel anastomosis。在助手方面，我學習了Intestinal atresia, PSARP, Cohen's和Warren shunt的手術要點。洪琬婷老師則指導了我小外急診刀Appendectomy和Intussusception，並給我VATS vessel manipulation的機會。去年9月有一次我在開intussusception時傷到小腸serosa，造成之後嚴重沾黏。在琬婷老師的指導下，我逐漸抓到訣竅，不再於復位腸子時傷到腸壁。每次看老師在開choledochal cyst切除後腹腔鏡下的縫合，就很像在欣賞優雅的舞蹈，沒有一絲多餘的動作。另外，我也有機會到小兒科學習，並在新生兒加護病房練習為新生兒on IV。因為要掃賴主任病患的腹部超音波，也有機會向小兒GI的戴醫師請教、學習。

       未來，我除了要到雲林分院任職，也同時要就讀精準健康碩士學程。願主保守我之後的每一步以及每一位病人和家屬的身心靈。

                                                           陳永信 2025/7/1